問1 : よく風邪を引くし、治りにくい。
はい いいえ
問2 : 手、足が冷たいことが多い。
はい いいえ
問3 : 急に息苦しくなることがある。
はい いいえ
問4 : 動悸がすることがある。
はい いいえ
問5 : 胸が痛くなることがある。
はい いいえ
問6 : 頭がスッキリしない(頭が重い)。
はい いいえ
問7 : 眼がよく疲れる。
はい いいえ
問8 : めまいや立ちくらみがある。
はい いいえ
問9 : 耳鳴りがすることがある。
はい いいえ
問10 : 口のなかが荒れたり、ただれたたりすることがある。
はい いいえ
問11 : 舌が白くなっていることがある。
はい いいえ
問12 : 好きなものでも食べる気がしない。
はい いいえ
問13 : いつも食べ物が胃にもたれるような気がする。
はい いいえ
問14 : 腹が張ったり、痛んだり、下痢や便秘をすることがよくある。
はい いいえ
問15 : 肩がこりやすい。
はい いいえ
問16 : 背中や腰が痛くなることがよくある。
はい いいえ
問17 : なかなか疲れが取れない。
はい いいえ
問18 : このごろ体重が減った。
はい いいえ
問19 : なにかするとすぐに疲れる。
はい いいえ
問20 : 気持ちよく起きられないことがよくある。
はい いいえ
問21 : 仕事をやる気が起こらない。
はい いいえ
問22 : 夢を見ることが多い。
はい いいえ
問23 : 夜中に目が覚めたあと、なかなか寝つけない。
はい いいえ
問24 : 人とつき合うのがおっくうになってきた。
はい いいえ
問25 : ちょっとしたことでも腹がたったり、イライラしそうになることが多い。
はい いいえ

(日本大学心療内科 桂医師、村上医師作製 / 未病堂治療院 編集)